一、事故情况
运行人员在DCS画面减负荷无效，锅炉汽温汽压快速下降。
8：44分，汽温降到
8：52分，转子转速到零，惰走7分钟，导致汽机轴瓦化瓦，盘车无法投入，手动盘车不动，立即进行闷缸处理。
二、事故暴露出的问题：
1、对外来厂家人员监护管理不到位，未严格执行电子间管理制度，造成新华公司人员在DCS工程师站工作时，导致DCS混乱异常，锅炉灭火，联锁、自动、CRT显示失灵。
2、保厂用电、保主机设备的安全措施、技术措施、异常事故处理措施和操作预想不利，没有及时手动启动直流油泵，造成交流油泵失电后直流油泵又不联动的情况下机组轴瓦化瓦。
三、防范措施：
1、各厂认真接受此次事故的教训，举一反三，立即进行一次全厂性的安全大检查。坚决克服思想麻痹。对各系统、各专业存在的不安全问题提出整改方案和实施计划。
2、严格加强对外来工作人员现场工作的管理，要与本厂职工同样对待，严格采用工作许可制度，未经许可不能开工。
3、严格执行电子间管理制度，杜绝无关人员进出电子间，DCS工程师站的维护工作由专人负责。一般情况下不允许在机组正常运行时进行DCS软件下载等工作。
4、各厂要针对各厂的薄弱环节，制定保人身、保主机设备措施，要求事故停机前首先启动直流油泵，条件允许时先倒厂用电后停机。
5、对直流油泵联锁控制进行完善，增加掉闸直联方式和低油压联动并存联锁，接线方式增加一套硬连接。直流油泵控制开关应便于运行人员事故处理时的操作。
6、强化运行人员培训。制订在各种异常，特别是极端情况下运行人员如何保人身、保主机设备的事故预想和处理措施，确保在自动控制异常时运行人员临危不乱。
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