安防之家讯：在核电站的人-机系统中，核电站特有的运行控制特征使得人因失误事件的发生概率很大，如何预防与减少人因失误，提高人的可靠性已成为保证核电安全生产的主要因素。本文研究了人因失误的特点，通过总结核电站人因失误事件的产生机理，给出了预防核电站人因失误的有效措施，对核电站的安全生产具有重要的指导意义。
关键词：核电站；人因失误；纵深防御
0前言
国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70%～90%以上。大亚湾核电站和秦山核电站运行经验反馈也显示人因失误事件在运行中占有很大的比重（运行事件（LOE）中75％）[1]。
三里岛和切尔诺贝利核事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核反应堆（包括核电厂、核动力装置和各种研究堆）这一大规模现代化人-机系统运行安全的重要性。作为反应堆人-机系统重要的一方-人，一方面，由于其自身特点，使之既存在一些内在弱点，又有极大的可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根到底还要由人来控制操作，由人来设计、制造及维护。所有的组织、管理都由人来决策。因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。特别是从安全性来看，由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一[2-3]。
由此可见，如何预防与减少人因事件，提高人的可靠性已成为保证安全生产的主要因素，成为核电生产中亟需解决的重要问题。
1人因失误的定义及特点
直至今日，人们对人因失误的界定还没有达成广泛的共识。不同的专家和学者分别从不同的角度给出了自己的定义[4]。Reason从心理学的角度，将人因失误定义为：人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动，但没有达到预期的结果，而这种失败不能归结为某些外界因素的介入。Swain给出的工程中人因失误的定义为：任何超过一定接受标准（系统正常工作所规定的接受标准或容许范围）的人的行为或动作。Lorenzo则认为如果作用于系统的人的任何行为（包含没有执行或疏于执行的行为）超出了系统的容许度，那么就是人误。而张力将人因失误定义为：在没有超越人-机系统设计功能的条件下，人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败，它包括个体的、群体的和组织的失误。
从上述定义不难看出，人因失误具有以下六个特点：
(1)潜在性；
(2)被动性；
(3)重复性；
(4)可修复性；
(5)固有可变性；
(6)不可逆转性。
2核电站运行中人因失误机理
2.1核电站运行控制特征及对人因失误的影响
核电站是一个复杂、高度自动化的人-机系统，其操作人员在长期训练及现场体验所获得的知识、技能和操作规程的基础上，通过主控室掌握系统工作状态，进行复杂的控制操作。其运行过程是：系统状态通过仪表、视声显示系统，将信息传递给运行人员，运行人员经过认知处理后作出控制操作。它具有“监视、确认、控制”的特征[3、5]，属典型的认识信息处理模型。
核电站的这种运行控制特征使得人因失误发生的可能性较大，并且大量的潜在危险集中在诸如主控人员等较少几个人身上。另外，系统的高度复杂性、耦合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性。管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么，这也使得人因事件的后果及影响易于恶化[5]。
2.2诱发核电站人因失误的主要因素
通过对现场大量人因事件的分析不难发现诱发核电站人因事件的主要原因包括以下几部分：
1)操作人员的原因：操作人员个体诱发核电站人因事件的原因又可以分为心理因素和生理因素两部分。文献[6]在文献[5]的基础上将诱发人因事件的心理因素分为习惯心理、紧张心理、厌倦心理、求快心理、自负心理、侥幸心理和逆反及悲观心理7种。生理因素有疲劳、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟练、推理判断能力低下、知识不足等。
运行人员个体的原因在诸多诱发核电站人因事件的因素中起着主导作用。
2)组织管理原因：现场静态、被动管理，监管力度不够。由于工作组织上的不恰当或人员配置不当，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应的程序约束接口关系。
3)信息沟通方面的原因：由于传递信息不及时、不准确、不全面以及有些间隔通讯无法到达，而造成信息阻塞、偏离等。
4)教育培训上的原因：安全教育不足、现场训练（操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等）不足、基础知识教育不足、专业知识和技能教育不足、应急规程不完备、缺乏应付事故的训练。
5)规程上的原因：规程对事物描述繁琐、子程序过多以及遗漏某些内容都可能导致作业人员犯错误。
6)作业上的原因：作业时间的制约、工作环境的压力（噪音、照明、温度等）、超负荷的工作量，都是导致人因失误的原因。
7)设计上的原因：操作器/显示器的位置关系、机器界面的友好程度，信息的有效性、易读性、反馈信息的有效性。
2.3人因事件成因模型
依据核电站人-机系统的特征并通过对人因事件产生机理的分析我们可以建立如图1所示的核电站人因事件成因模型。
3预防核电站人因失误的措施
尽管人因失误是不可能完全避免的，但尽可能的控制使之降低到最低限度是可能的。因此，在掌握人因失误产生机理的基础上，就可以采取有效的针对措施来减少和控制人因失误。经过长期的现场实践和大量的经验反馈，我们可以采取如下措施来减少人的不安全行为以降低人因失误事件：
1)加强安全文化建设，增强员工心理素质培养。分析每一位员工的心理特征，在加强安全思想教育的同时，利用心理特征来提高安全意识，使每位员工都将企业的安全文化放在第一位并渗透到日常行为与工作习惯上。
2)健全组织管理机制。加强安全生产的重点监察，无论是大修期间还是日常生产期间，都要加强现场监管力度，加重对事故责任人查处力度；完善安全事故责任追究制，变静态监察管理为动态监察管理，发现隐患，及时整改；建立健全各项规章制度，落实安全生产责任制和各项安全防范措施。合理安排和组织生产；健全并实施作业规程与生产审批制度，对安全重要相关的操作实行合理、准确、及时的监督核查，确保关键操作的正确性。
3)完善经验反馈与沟通机制。加强现场操作人员和指挥调度人员的沟通，确保其实时性和准确性。将在组织运行和维修过程中出现的设备故障和人因失误，按照标准界定为不同级别的事件，并对其进行分析和采取纠正行动，防止类似事件的重复发生。
4)加大培训和教育力度。制定并实施完善的岗前培训、在岗人员再培训以及职业安全教育制度；增长员工才干和敬业、创新精神，以保证在岗工作人员具有满足岗位需要的知识和劳动技能为出发点；提高员工在工作中尤其是在事故状况以及突发事件下的判断、预测和处理能力以及保护好自身及他人健康、安全的基本技能。
5)改善生产环境，规范作业程序。现场操作前，做好一切准备工作和风险评估，凡事“三思而后行”；在理解规章、掌握规章的前提下严格按照规程办事，做到有章可循，有据可查；认真推行标准化作业，按科学的作业标准来规范人的行为。
不过，仅从上述一点或几点就想降低人因失误是困难的，甚至是不切合实际的。要使人因失误降低到最低极限，必须将以上几点有机结合起来，建立技术手段、组织手段、文化手段溶为一体的纵深防御体系[4]。通过建立多层重叠设置的安全防护系统来构成多道防线。将技术手段与组织手段、文化手段相结合，从管理决策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过程和层面构建主动型人因事故纵深防御系统，主动去探查与辨识可能的人因事故，并采取有效措施去加以减少和预防。
4结束语
核电厂作为一个复杂、高度自动化的人-机系统，其运行控制特征使得人因失误发生的可能性较大，如何将人为失误事件降低到最低限度已成为核电生产中亟需解决的重要问题。本文研究了人因失误的定义和特点，从操作人员个体、组织管理、信息沟通、培训教育等方面论述了人因失误的产生机理，并依此为出发点总结了核电站预防人因失误事件的措施。最后指出要想从根本上降低人因失误的发生率必须建立技术手段、组织手段、文化手段溶为一体的纵深防御体系，主动去探查与辨识可能的人因事故，以便采取行之有效的措施去加以减少和预防。
参考文献
[1]黄卫刚，张力．大亚湾核电站人因可靠性分析与预防对策[J]．核动力工程，1998，19(1)：64-68．
[2]张力．在更广泛基础上预防和减少事故[J]．管理工程学报，1998，12(3)：59-63．
[3]张力，黄曙东，等．反应堆系统人因事故分析与预防方法及应用[J]．中国核科学报告，2003(1)：207-236．
[4]廉士乾，张力，等，人因失误机理研究及预防对策[J]．华南大学学报（社会科学版），2006，8(6)：46-49．
[5]张力．人因失误心理背景与核电站安全[J]．核动力工程，1992，13(5)：27-30．
[6]杨树春、段天元．反应堆运行中人因失误的研究[J]．人类工效学，1999，5(4)：33-37．
作者简介：
张言滨（1979-），男，山东临沂人，硕士研究生，中科华核电技术研究院有限公司电站工程改造研究中心电气研究所助理工程师（邮政地址：深圳市龙岗区大亚湾核电基地LBA401（518124）；联系电话：0755-84479891；传真：0755-84470330；E-mail：zhangyanbin@cgnpc.com.cn.）。
Generation Mechanism of Human Errors and Preventive countermeasures in Nuclear Power
ZHANG Yanbin
(China Nuclear Power Technology Research Institute, shenzhen518124, China)
Abstract: In the person-machine system of nuclear power station, because of its unique operating control characteristic, the probability of Human failure event is very high. How to prevent and reduce human errors has become the primary factor in nuclear power safety production. In these article, the characteristic of human errors has been has studied. From summarizing generation mechanism of human failure events in nuclear power station, Effective measures for preventing human errors is given. These is very beneficial to nuclear power safety production.
Key words: nuclear power station; human error; defense-in-depth
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